Bulimie

Essstörungen sind in den westlichen Industrieländern häufig. Insbesondere das Krankheitsbild der Bulimie hat in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Da Essstörungen nicht nur mit schwerwiegenden Beeinträchtigungen auf psychischer Ebene verbunden sind, sondern mit zunehmender Krankheitsdauer somatische Begleiterscheinungen nach sich ziehen, besteht ein dringender Behandlungsbedarf.

Bulimie bedeutet dem Wortsinn nach “Ochsenhunger“ (griechisch: bous = Ochse, Stier; limos Hunger)und bezieht sich auf das hervorstechendste Symptom des Krankheitsbildes, die Essanfälle.

Diese sind durch das meist rasche und hastige, von der Patientin nicht mehr kontrollierbare Verschlingen größerer Nahrungsmenge gekennzeichnet.

Durchschnittlich werden bei solchen Essanfällen, die mehrmals täglich auftreten können, ca. 2.000 kcal konsumiert. Die Spanne kann dabei von 400 bis 18.000 kcal reichen.

Ein Hauptmerkmal der Störung ist die übermäßige Beschäftigung mit der Figur und des Körpergewichtes Das Selbstwertgefühl, die Beurteilung der eigenen Attraktivität und Erfolgserlebnisse sind ausschließlich an eine möglichst ideale Körperfigur geknüpft.

Um eine Gewichtszunahme zu vermeiden, erbrechen die meisten Bulimikerinnen unmittelbar nach einer Essattacke oder wenden Laxantien in großen Mengen an. Weiterhin zeigen die Patientinnen außerhalb der Heißhungeranfälle ein stark “gezügeltes“ Essverhalten (“restrained eating“), das charakterisiert ist durch Vermeiden einer Vielzahl “verbotener“ Nahrungsmittel, zu denen vor allem kohlenhydrat- und fettreiche Speisen gehören.

Bevorzugt werden kalorienarme Nahrungsmittel. Diese äußerst restriktiv gehandhabte Form der Nahrungsaufnahme gelingt meist nur kurze Zeit, und die Patientinnen befinden sich in ständigem Wechsel zwischen übermäßiger Kontrolle ihres Essverhaltens und völligem Kontrollverlust bei den Essattacken. Dadurch kommt es immer wieder zu Gewichtsschwankungen von mehreren kg innerhalb weniger Tage. Im Durchschnitt liegt das Körpergewicht jedoch im Normalbereich


Es kommt zu metabolischen und endokrinen Veränderungen sowie zu einer erniedrigten Aktivität des limbischen Nervensystems

Als weitere Konsequenz der “Energiesparmaßnahmen“ des Körpers weist die Mehrzahl der Patientinnen gestörte Menstruationszyklen auf.

Das häufige Erbrechen führt zu Dysfunktionen des Mineralstoffwechsels (z.B. Kaliumverlust) mit der Gefahr von Herzrhythmusstörungen. Beobachtet wurden darüber hinaus Entzündungen der Speiseröhre, manchmal auch Verletzungen durch mechanische “Brechhilfen“ (z.B. lange Gegenstände), Schwellungen der Speicheldrüsen, kariöse Schädigungen des Zahnschmelzes, Veränderungen der Haut sowie Haarausfall.

Viele Patientinnen leiden unter depressiven Symptomen wie Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Gefühlen der Wertlosigkeit, Schuld- u. Suizidgedanken. Bei nahezu der Hälfte wird im akuten Stadium der Bulimie die Zusatzdiagnose der Depression gestellt.

Häufig geraten Bulimikerinnen im Verlauf ihrer Erkrankung infolge ihres extrem abweichenden Essverhaltens zunehmend in soziale Isolation sowie in berufliche und finanzielle Schwierigkeiten. In ca. 20% der Fälle liegt Alkohol oder Drogenmissbrauch vor.


Ein einheitliches, empirisch belegtes Modell des Entstehens und der Aufrechterhaltung der Bulimia nervosa existiert nicht.

Zwei Erklärungskonstrukte: das kontrollierte Essverhalten, zum anderen Defizite in der Stresswahrnehmung und Bewältigung.

Aufgrund der bislang vorliegenden Daten und theoretischer Überlegungen zu den Regulationsmechanismen der Nahrungsaufnahme kann angenommen werden, dass ein kontrolliertes Essverhalten das Auftreten von Essanfällen begünstigt und zu länger anhaltenden körperlichen und psychischen Störungen führt.

Sowohl bei Anorektikerinnen mit bulimischer Symptomatik als auch bei normalgewichtigen Patientinnen mit Bulimia nervosa treten ersten Essanfälle nach längeren Diätperioden auf.

Experimentelle Studien zum Essverhalten zeigen, dass der erzwungene Verzicht auf eine Mahlzeit durch erhöhte Nahrungsaufnahme bei der nächstmöglichen Gelegenheit ausgeglichen wird.

Andere Bedingungen (z.B. Alkohol, Induktion von Angst) haben dieselbe Wirkung.

In Abhängigkeit vom Ausmaß der ausgeübten kognitiven Kontrolle der Nahrungsaufnahme kommt es bei gezügelten Essern zu verstärkten Hunger- und Frustrationsgefühlen.

Das permanente Ignorieren von Hungergefühlen führt vermutlich zu der von bulimischen Patientinnen oft berichteten Unfähigkeit, innere Signale adäquat wahrzunehmen. Durch die Bevorzugung von Diät-Nahrungsmitteln und den Gebrauch künstlicher Süßstoffe kann es dazu kommen, dass vertraute orale Reize, wie z.B. die Geschmacksqualität des Süßen, dem Organismus keine reliable Vorhersage des Energiegehaltes einer Speise mehr erlauben. Andere Maßnahmen zur Gewichtskontrolle, wie z.B. Erbrechen oder die Einnahme von Abführmitteln, bewirken möglicherweise zusätzlich, dass konditionierte Sättigungssignale gelöscht werden. Sie tragen weiter zu einer Schrittweisen Inaktivierung der psychophisiologischen Regulation der Nahrungsaufnahme bei.

Hunger- und Frustrationsgefühle werden also ebenso wie eine gestörte Hunger- und Sättigungswahrnehmung durch die geringere Nahrungsmittelaufnahme induziert und erleichtert das Auftreten von Heißhungeranfällen. Ist es erst einmal dazu gekommen, wird mit einer Erhöhung der kognitiven Kontrolle des Essverhaltens reagiert. Dies beeinträchtigt die Kurzzeitregulation der Nahrungsaufnahme noch mehr und führt letztlich zu dem für das Bulimie-Syndrom typischen “Teufelskreis des Fastens und Fressens“.

Das “Stressmodell“ stellt eine kognitiv­ lerntheoretische Konzeptualisierung der Pathogenese und Aufrechterhaltung der Bulimia nervosa dar. Die Essanfälle und das Erbrechen werden als gelernte Reaktionen in Belastungssituationen interpretiert.

Essattacken vermindern kurzzeitig Spannungs- und Frustrationsgefühle und werden über negative Verstärkung langfristig aufrechterhalten. Klinische Beobachtungen haben gezeigt, dass Heißhugerattacken oftmals nach Ereignissen auftreten, die von den Patientinnen als frustrierend und problematisch erlebt werden und auf die sie mit negativen Gefühlen wie Depressionen, Ärger oder Angst reagieren.

Es kann davon ausgegangen werden, dass mit zunehmender Krankheitsdauer Eßanfalle als “Coping“-Strategie immer fester etabliert werden und es parallel dazu zu einem weiteren Verlust angemessener Stressbewältigungs- und Problemlöse-Strategien kommt.

Eine undifferenzierte Wahrnehmung eigener Gefühle verhindert häufig das rechtzeitige Erkennen von Anspannung und Belastung. Selbst wenn Bewältigungsfertigkeiten vorhanden sind, können diese nicht oder nicht rechtzeitig eingesetzt werden. Außerdem ist anzunehmen. Dass aufgrund dysfunktionaler Denkstile (z.B. “ich muss immer perfekt sein“) viele normalerweise unproblematische Situationen als belastend erlebt werden und deshalb eine permanente Überforderung der Bewältigungsfähigkeit gegeben sein kann.


Zur Modifikation der funktionalen Aspekte des gestörten Essverhaltens lernen die Patienten, auftretende Belastungen kurz und langfristig effektiv zu bewältigen und nicht nur durch bulimisches Verhalten vorübergehend zu dämpfen.

In der Therapie ist die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen ein wichtiger Bestandteil. Sie wird einmal erreicht durch das Verhaltensexperiment, das den Betroffenen ermöglicht, falsche Annahmen zu überprüfen. Zum zweiten werden ungünstige Wahrnehmungsprozesse mit Techniken der kognitiven Umstrukturierung direkt bearbeitet.

Die Interventionsmethoden sind vorwiegend auf die möglichst rasche Modifikation des Basis-Essverhaltens ausgerichtet. Schwerpunkte sind die Vermittlung des entsprechenden Erklärungsmodells, die Weitergabe von Informationen über körperliche und psychische Begleiterscheinungen der Mangelernährung bzw. Bulimie und über gesunde, ausgewogene Ernährung.

Die Ernährungsvorgeschichte und das Basis-Essverhalten werden diskutiert und hinsichtlich quantitativer und zeitlicher Aspekte analysiert. Anhand dieser Informationen wird den Betroffenen der Zusammenhang zwischen hoher kognitiver Kontrolle der Nahrungsaufnahme und dem Auftreten von Heißhugerattacken demonstriert. Diese Verdeutlichung des psychobiologischen Modells liefert das Rationale und die Motivationsgrundlage für die Veränderungen des Basis-Essverhaltens.

In weiteren Sitzungen werden die Patientinnen über normales Essverhalten, adäquate Ernährung sowie über die medizinischen Begleit- und Folgeerscheinungen bulimischer Verhaltensweisen und gezügelten Essens (Diäten) ausführlich informiert.

Aus den dargestellten Annahmen zur Aufrechterhaltung der Bulimie lassen sich Interventionen in zwei Verhaltensbereichen ableiten. Das gezügelte Basis-Essverhalten, d.h. die Nahrungsaufnahme zwischen den Essanfällen, soll so verändert werden, dass keine physiologischen und psychologischen Deprivationszustände mehr auftreten, die Heißhungeranfälle auslösen können. Die Betroffenen müssen darüber hinaus für eine möglichst genaue Wahrnehmung von Körpersignalen für Hunger und Sattheit sensibilisiert werden.


Um Rückfällen vorzubeugen, müssen die Patientinnen lernen, ihr Essverhalten selbstverantwortlich zu normalisieren.




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